Choque séptico em contexto de urgência: revisão integrativa da literatura

Resumo

INTRODUÇÃO: O envelhecimento da população, aumento da prevalência de doenças crónicas, o crescente número de procedimentos invasivos e a resistência aos antibióticos têm contribuído para um aumento das infeções graves, que podem culminar no choque séptico, uma situação de elevada frequência nos serviços de urgência. O objetivo delineado consiste em identificar intervenções para a deteção precoce e gestão do choque séptico.
MÉTODOS: Foi conduzida uma Revisão integrativa de literatura (RIL), através de pesquisa nas bases de dados MEDLINE e CINAHL, com inclusão de 13 artigos e um documento de linhas orientadoras de boa prática.
RESULTADOS: A deteção precoce e gestão do choque séptico em contexto de urgência requerem avaliação contínua de sinais vitais e utilização de escalas de avaliação para a estratificação atempada. A administração precoce de fluidoterapia e antibioterapia é crucial para reduzir a mortalidade e morbilidade, enquanto a avaliação do nível de lactato plasmático demonstrou-se útil na deteção de hipoperfusão tecidual, em pessoas com sépsis. A comunicação eficaz entre os profissionais de saúde, a implementação de protocolos baseados em evidência e a formação permanente foram identificadas como elementos facilitadores na deteção e gestão eficaz do choque séptico.
CONCLUSÃO: A identificação clínica da sépsis e choque séptico é complexa, pela diversidade de pontos de partida de infeção e manifestações atípicas. A intervenção na primeira após o reconhecimento foi associada a melhor prognóstico e redução da mortalidade.

INTRODUÇÃO

O aumento da esperança média de vida, a crescente prevalência de doenças crónicas, os procedimentos invasivos e a resistência aos antibióticos são fatores que contribuem para a instalação de infeções graves e de choque séptico^1,2.

O risco de sépsis e choque séptico aumenta usualmente com a idade, mas é distribuído bimodalmente, sendo maior em recém-nascidos e após os 60 anos, associado ao sistema imunitário^3,4. O sexo masculino está relacionado a um risco aumentado, dado que os estrogênios têm efeitos protetores na resposta imunológica e no funcionamento cardiovascular, o que pode explicar o menor risco de sépsis no sexo feminino^3,4. Todavia, alguns estudos relataram não haver diferenças significativas de risco entre homens e mulheres^3,5,6. A sépsis e o choque séptico estão ligados a outros fatores, como desnutrição, pobreza, baixo nível de escolaridade, prolongamento do tempo entre o surgimento dos sintomas e o início do tratamento, diagnóstico tardio da infeção e a aspetos sazonais, no inverno aumento a incidência, derivado do ponto de partida respiratório^5,6.

O choque séptico é constituído como um problema de saúde atual, devido à sua incidência. Segundo a Organização Mundial de Saúde é estimado que, no ano de 2017, existiram 48.9 milhões de casos de sépsis, dos quais resultaram em 11 milhões de mortes, o que se traduz numa taxa de mortalidade de 22,4%^7,8. A incidência e gravidade dos casos de sépsis é comparável à mortalidade nas situações de Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM), onde a prioridade é a rápida deteção e implementação de um feixe de intervenções adequadas, que possibilitem debelar esta Emergência clínica. Para tal, a Direção Geral de Saúde (DGS) estabeleceu um protocolo, que entrou em vigor no ano de 2010: a Via Verde da Sépsis (VVS), que tem como finalidade diminuir a mortalidade por sépsis e por choque séptico, através da identificação e abordagem terapêutica precoces⁹. A taxa de mortalidade por sepsis e choque séptico oscila entre 15 e 56%^10,11, em que uma deteção precoce pode significar uma redução de mortalidade em 6,78%¹².

A sépsis é definida como uma resposta inflamatória desregulada do hospedeiro a um agente patogénico, condicionando uma disfunção orgânica. A evolução do quadro de sépsis pode culminar no choque séptico, uma condição associada a maior taxa de mortalidade¹³. O choque séptico é caracterizado por um conjunto de anomalias circulatórias, celulares e metabólicas, associada a alteração da perfusão tecidual e hipotensão persistente refratários à ressuscitação volémica adequada [30mL/Kg de peso corporal de soluções cristalóides], com necessidade de vasopressores para manter a Pressão Arterial Média (PAM) ≥ 65mmHg. Verifica-se também níveis de lactato plasmático ≥ 2mmol/L (equivalente a 18 mg/dL)¹⁴.

A ação de uma combinação de mediadores inflamatórios (histamina, serotonina, super-radicais, enzimas lisossómicas) libertados em resposta a endotoxinas bacterianas conduz a um aumento acentuado da permeabilidade capilar e a uma concomitante redução da resistência vascular periférica. Isto resulta não só numa redução da pós-carga, mas também da pré-carga, devido a uma diminuição do retorno venoso por retenção do líquido intravascular para o espaço intersticial¹⁵. A redução do volume sistólico é inicialmente compensada por um aumento da frequência cardíaca, ou seja, choque séptico compensado. Como resultado, a pessoa entra num estado hiperdinâmico, característico do choque séptico. Clinicamente, estas pessoas apresentam taquicardia e pulsos periféricos filiformes, estão quentes ao toque e apresentam uma redução do preenchimento capilar, descrito como choque quente. À medida que o choque séptico progride, a produção elevada de catecolaminas leva a um aumento da resistência vascular periférica, à medida que o corpo tenta dispersar o sangue dos tecidos não vitais para os tecidos vitais, descrito como choque frio. Os números de casos predominantes de choque séptico têm origem no sistema respiratório (42%), na corrente sanguínea (21%) e no trato genitourinário (10%)¹¹. A atuação na triagem e vigilância no serviço de urgência é fundamental para o reconhecimento atempado de sinais e sintomas de deterioração clínica e na manutenção da vida^16,17.

 

OBJETIVO

O objetivo da presente revisão integrativa da literatura (RIL) é identificar intervenções na deteção precoce e gestão do choque séptico, no serviço de urgência.

 

MÉTODO

A RIL foi realizada segundo o referencial teórico de Whittemore e Knalf¹⁸, que preconiza identificação do problema, pesquisa bibliográfica, avaliação e análise da literatura selecionada, seguida de apresentação e discussão dos resultados obtidos.

Critérios de seleção

Foi formulada a seguinte questão de investigação: Quais as intervenções promotoras da deteção precoce e gestão do choque séptico da pessoa em contexto de urgência?

• População (P): o jovem adulto, adulto e idoso no serviço de urgência;

• Intervenção (I): intervenção na deteção precoce e gestão do choque séptico;

• Controlo/Comparação (C): as the usual care (cuidados habituais);

• Outcome/Resultado: mortalidade.

Foram incluídas na análise as pessoas com idade igual ou superior a 19 anos, atendidas no serviço de urgência e artigos publicados com limite temporal nos últimos 5 anos, ou seja, entre 1 de janeiro de 2018 até 22 de abril de 2024. Excluíram-se artigos de opinião ou editoriais.

Estratégias de pesquisa, seleção e extração dos artigos

Considerando a lista de verificação Peer Review of the Electronic Search Strategies (PRESS)¹⁹, quartos autores desenvolveram a estratégia de pesquisa (A.R.R, A.P, M.R. e N. S.), que foi validada por um quinto autor (AR). Foram selecionados os termos de pesquisa segundo os Descritores em Ciência da Saude (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH), com consulta em 2 bases de dados, a MEDLINE e a CINAHL, disponíveis no motor de busca EBSCOhost, discriminada na Tabela 1.

 

 

Para além destes artigos, foi também incluída a norma nº 010/2016, atualizada a 16/05/2016, intitulada "Via Verde de Sépsis no Adulto" da Direção Geral de Saúde⁹. Todos os artigos identificados foram extraídos de acordo com o título e o resumo, tendo em conta os objetivos definidos para a RIL, com utilização da aplicação Rayyan^®.

Para realizar a avaliação da qualidade metodológica dos artigos selecionados foram utilizados os instrumentos de avaliação desenvolvidos pelo Instituto Joanna Briggs²⁰, em que foram incluídos todos aqueles que cumpriam mais de 80% dos critérios de qualidade, de acordo com os diferentes desenhos de estudo.

 

RESULTADOS

Características dos estudos incluídos, contexto e população

Dos artigos identificados nas bases de dados científicas (122 da CINAHL e 416 na MEDLINE), resultou num total de 538 artigos para procedermos à seleção. Inicialmente, através da aplicação dos critérios de elegibilidade e da análise do título foram selecionados 45 artigos. De seguida, com a observação detalhada do resumo e, em caso de dúvida, à leitura integral do mesmo, obteve-se um total de 14 documentos (13 estudos e 1 publicação da DGS, Portugal) a incluir na revisão da literatura. O processo de seleção de artigos encontra-se descrito no fluxograma PRISMA Flow (Figura 1).

 

 

A amostra bibliográfica obtida através da pesquisa realizada inclui um total de 13 artigos, com origem em diversos países: Itália (n=2) e Suécia (n=1), Estados Unidos da América (EUA) (n=3), Malásia (n= 1), Paquistão (n= 1), Austrália (n= 3), México (n=1) e Taiwan (n=1) e as linhas orientadoras da DGS, de Portugal, que irá nortear a discussão dos dados.

Apresentação dos dados

Na Tabela 2 resume-se os dados relativos ao autor/ano de publicação/país; metodologia; objetivo; população em estudo; resultados e escalas utilizadas, dos artigos/ documentos incluídos.

 

 

DISCUSSÃO

Avaliação para a deteção precoce

A utilização de escalas de avaliação para a deteção precoce, nomeadamente a Escala Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA), permite tipificar o prognóstico da pessoa através de 3 critérios: i) frequência respiratória > 22 ciclos por minuto (cpm); ii) pressão arterial sistólica < 100mmHg; iii) alteração do estado de consciência de acordo com a escala de coma de Glasgow. Um resultado positivo para 2 ou mais destes critérios é correlacionado com um desfecho menos favorável e maior probabilidade da presença de sépsis e choque séptico^23,28. Waheed et al.³² aborda o índice de choque, obtido através da divisão do valor de frequência cardíaca pela pressão arterial sistólica, em que valores entre 0,5-0,7 são normais e acima de 0,9-1,0 são indicativos de choque séptico. Nestes três estudos, estas escalas foram consideradas bons preditores de diagnóstico e prognóstico, sendo que pessoas com resultados elevados na escala de qSOFA e de índice de choque apresentaram maior mortalidade. Os autores destacam que a rapidez, a fácil aplicabilidade e o custo mínimo de ambas as tornam ferramentas úteis, para detetar precocemente o choque séptico e escalar a intervenção.

No estudo realizado por Gilbert et al.²³ comparou a utilização da escala qSOFA e SIRS (Sinais de resposta inflamatória sistémica). A SIRS avalia quatro critérios: i) frequência cardíaca > 90 batimentos por minuto; ii) contagem de leucócitos no sangue (> 12000 ou < 4000 x10⁹/L); iii) temperatura corporal > 38ºC ou < 36ºC; iv) frequência respiratória > 20 cpm. Estes critérios foram utilizados para a possível atribuição de um código de Classificação Internacional de Doenças (CID-10) para sépsis. Neste estudo, dividiram os participantes em 4 grupos, os inseridos nos critérios qSOFA, nos critérios SIRS, em ambos, ou em nenhum. A utilização dos critérios qSOFA e SIRS em simultâneo resultou numa percentagem mais elevada de pessoas a quem foi atribuído um código CID-10 para sépsis e choque séptico. O estudo mostrou que houve uma percentagem de 15% de pessoas que não apresentaram qualquer um dos critérios, mas que foram atribuídos um código CID-10 de sépsis e choque séptico, o que revelou que existem características de risco para a sépsis que ainda podem não estar totalmente formalizadas.

Segundo Hsieh et al.²⁶ pode ser utilizada a escala de avaliação National Early Warning Score 2 (NEWS2), fundamental para identificar as pessoas mais suscetíveis ao declínio clínico e com necessidade de intervenção imediata. O sistema de pontuação NEWS2 é constituída por sete parâmetros fisiológicos, incluindo (1) frequência respiratória, (2) saturação periférica de oxigénio, (3) oxigenoterapia, (4) pressão arterial sistólica, (5) frequência cardíaca, (6) estado de consciência e (7) temperatura corporal. A soma destes parâmetros determina o score total da NEWS2. De acordo com os scores do NEWS2, o risco clínico foi classificado em três categorias, ou seja, a categoria de baixo risco (pontuação NEWS2 = 0– 4), a categoria de risco médio (pontuação NEWS2 = 5–6 ou pontuação de parâmetro individual = 3) e, por último, a categoria de alto risco (pontuação NEWS2 = ou > 7). Uma pontuação igual ou superior a 5 é um marcador crítico, sinalizando uma necessidade urgente de resposta, em casos de sépsis.

Segundo Zaboli et al.³³, a triagem deve ser realizada por enfermeiros com mais de 2 anos de experiência na área de urgência e pode ser feita através da utilização do Sistema de Triagem de Manchester, que permite fazer uma classificação rápida e uma determinação adequada da gravidade da doença. Outro dos instrumentos de deteção precoce foi criado por Lipatov et al.³⁰, onde o mesmo analisa a eficácia de um alerta automático na deteção de sépsis e choque séptico, baseado num algoritmo fundamentado em parâmetros clínicos, como a presunção de infeção, disfunção orgânica, choque e 2 critérios SIRS positivos. No caso do choque séptico, o algoritmo contempla, adicionalmente, os parâmetros de lactato plasmático ≥ 4 mmol/L ou pressão arterial sistólica ≤ 90 mmHg após 30mL/Kg de fluidoterapia. Os resultados deste estudo revelaram uma melhoria na celeridade dos cuidados após o diagnóstico, mas sem repercurssão no prognóstico na pessoa com sépsis ou choque séptico, face ao que acontecia antes da implementação deste alerta.

Assim, é evidente que a utilização de instrumentos de avaliação pode melhorar a triagem e o diagnóstico precoce de sépsis e choque séptico em comparação com a observação e identificação de sinais e sintomas exclusiva, existindo uma diferença significativa entre os dois na identificação do choque séptico²⁵. Neste estudo, analisaram 219 pessoas presentes no SU com diagnóstico de sépsis e choque séptico, em que através da aplicação de escalas foram identificadas precocemente 63 pessoas com a patologia, comparativamente com os 38 identificados através da manifestação clínica inicial da doença, sem a utilização de instrumentos de avaliação. Para além disso, o estudo destacou que a utilização destas ferramentas na triagem leva à diminuição da mortalidade, diminuição do tempo de internamento hospitalar e administração de antibioterapia precoce²⁵.

Intervenção na gestão do choque séptico

De acordo com a norma da VVS da DGS⁹, está preconizada a sequência de intervenções segundo o algoritmo básico de avaliação e terapêutica com intervalos de tempo máximo para o seu início estabelecidos:

• 15 minutos - Administrar cristalóide 20-30 ml/Kg;

• 15 minutos - Administrar oxigénio conforme necessidade;

• 15 minutos - Gasimetria arterial com doseamento de lactato;

• 60 minutos - Colher hemoculturas (previamente à administração de antibiótico);

• 60 minutos - Outros exames microbiológicos, de acordo com foco provável de infeção;

• 60 minutos - Administração de antibiótico(s) adequada (Não atrasar administração de antibiótico por necessidade de exames microbiológicos);

• 60 minutos - Avaliação laboratorial;

• 60 minutos - Identificação do foco (realização de avaliação clínica, analítica e imagiológica se necessária).

Por fim, é seguido o algoritmo avançado de avaliação e terapêutica, demonstrado na tabela 3.

 

 

Nos casos onde foi iniciada fluidoterapia, conhecidos os valores de lactatos, colhidas hemoculturas e administração de antibiótico dentro da primeira hora de diagnóstico houve uma melhoria no prognóstico, face aqueles que receberam estes cuidados mais tardiamente. A temperatura igual ou inferior a 35ºC foi associada a maior mortalidade, que pode ser atribuída por uma deficiência na resposta imunitária, o que significa que a pessoa com sépsis e choque séptico nem sempre está febril²⁷.

O lactato plasmático é um biomarcador de hipóxia e disfunção tecidual, pelo que se deve proceder-se à sua avaliação quando há suspeita de sépsis, ou nas primeiras 3 horas após a admissão da pessoa no SU, repetidas no prazo de 6 horas, se o primeiro valor de lactato for elevado, conforme recomendado pelas diretrizes da "Surviving Sepsis Campaign"³⁴. Nas diretrizes da Sepsis-2 de 2002, a utilização do lactato plasmático como preditor de hipoperfusão é uma das características presentes também na transição para os critérios da Sepsis-3 de 2016. Um valor de lactato plasmático ≥ 4.2 mmol/L está associado a um risco de complicações intra-hospitalares 4 vezes maior comparativamente com pessoas com valores de lactato < 4.2 mmol/L. Outros dos fatores que os autores associaram ao aumento de complicações foram a presença de edema e dificuldade respiratória, dado que são preditores de prognóstico mais reservado²⁴.

No que concerne à fluidoterapia, o artigo publicado por Kabil et al.²⁹ demonstrou que a idade está correlacionada com a fluidoterapia, sendo que as pessoas mais jovens tinham uma maior probabilidade de receberem fluídos intravenosos, e que pessoas com uma idade mais avançada tinham uma administração de fluídos mais tardia, apesar da evidência científica sustentar a importância da administração de fluidos nas pessoas idosas, para melhorar a pré-carga e diminuir a mortalidade. Simultaneamente, as pessoas com sinais clínicos de sépsis mais graves (pressão sistólica baixa e níveis de lactatos mais elevados), foram alvo de uma administração de fluídos mais atempada.

A eficácia do tratamento e a reavaliação das intervenções pode ser otimizada pela utilização frequente da escala NEWS2. A sua utilização foi relacionada com a deteção precoce da sépsis, medidas de reanimação adequadas, reposição volémica, utilização de vasopressores, pedido rápido de análises sanguíneas, administração imediata de antibióticos e assistência respiratória²⁶.

Fatores inibidores e facilitadores do reconhecimento precoce e gestão do choque sético

Dos fatores inibidores, Crilly et al.²¹ destacaram a dificuldade existente no reconhecimento e deteção da sépsis e do choque séptico no SU, principalmente quando se encontram numa fase inicial, dado que os sinais e sintomas desta patologia podem ser atribuídos a outras patologias comuns. É importante notar ainda, que a deteção precoce realizada através da identificação destes sinais e sintomas é dificultada em pessoas com antecedentes de disfunção orgânica. Neste sentido, a formação, educação e implementação de diretrizes para a deteção precoce desta patologia são essenciais para a deteção precoce, a abordagem e implementação de intervenções à pessoa com sépsis²⁵.

Rahman et al.³¹ identificam a necessidade de formação permanente e a valorização da experiência do profissional de saúde o diagnóstico diferencial. A DGS⁹ reconhece que a medidas avançadas com suporte vasopressor, um profissional de saúde experiente é essencial.

Nos hospitais de menores dimensões, verificava-se a existência de cerca de 1 enfermeiro para 2 pessoas, enquanto os SU de maiores dimensões eram caracterizados por estarem sobrelotados, com rácios de 1 enfermeiro para 5 pessoas, o que conduziu a um atraso na administração da fluidoterapia²⁹. O que significa que aspetos organizacionais e de liderança também interferem na capacidade de identificação e resposta ao choque séptico. É importante o desenvolvimento de equipa multidisciplinares com formação avançada, dado que se traduz em repercussões positivas no número de pessoas com duas avaliações dos níveis plasmáticos de lactato, no volume de ressuscitação com fluidos e antibioterapia precoce²².

 

LIMITAÇÕES

A presente Revisão inclui apenas duas bases de dados e as linhas orientadoras de boa prática tecidas pela DGS, por limitações temporais dos investigadores, em que apesar de serem especializadas no tema abordado, pode não ter contemplado outros aspetos relevantes do reconhecimento precoce e intervenção na sépsis e choque séptico.

A revisão integrativa inclui estudos com diferentes desenhos metodológicos, o que impossibilita a comparação dos resultados.

 

CONCLUSÃO

A capacidade de reconhecer e diagnosticar a sépsis nos serviços de urgência é desafiadora, especialmente em estadios iniciais, devido à semelhança de sinais com outras patologias comuns. Ferramentas como o índice de choque, critérios SIRS, escala qSOFA e NEWS2 mostraram-se eficazes na deteção precoce e na monotorização das ações implementadas. São consideradas de fácil aplicabilidade e baixo custo, o que as torna úteis em contextos clínicos de urgência.

O recurso a protocolos estruturados, baseados em evidência científica, pode contribuir para a administração precoce de fluidos parentéricos e antibioterapia, com melhoria do desfecho do choque séptico. Para uma escalada terapêutica segura na ventilação, ressuscitação volémica com suporte de aminas, controlo do foco de infeção e doseamento sérico dos níveis de lactado a formação permanente e a experiência profissional foram considerados fatores facilitadores. Para a redução da mortalidade sugere-se uma janela de intervenção na primeira hora.

Como estudos futuros recomenda-se explorar a integração de tecnologias como inteligência artificial e machine learning no suporte à triagem e reavaliação dos indivíduos, no serviço de urgência, para melhorar a precisão e reduzir o tempo de resposta no diagnóstico de condições críticas, como a séps

 

CONFLITOS DE INTERESSE

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

 

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