Instrumento para avaliação da qualidade do atendimento inicial ao paciente e crítico na emergência

Resumo

OBJETIVO: elaborar uma ferramenta de avaliação do atendimento ao paciente crítico vítima de trauma grave na entrada da emergência, por meio de indicadores específicos relacionados ao trauma, ao quadro clínico do paciente e a organização e tempo resposta dos procedimentos realizados pelos profissionais envolvidos no atendimento.
MÉTODO: pesquisa metodológica realizado em três etapas: 1) procedimento teórico - formulação dos itens do instrumento; 2) procedimento experimental - organizado um grupo de trabalho para análise dos itens do instrumento inicial elaborado na primeira etapa; e 3) procedimento analítico - teste do instrumento pelos enfermeiros da emergência, nos pacientes vítimas de trauma grave.
RESULTADOS: os itens do instrumento inicial foram criados a partir de uma revisão de literatura, o qual passou por análise e aprovação do grupo avaliador. Cerca de 75% do quadro funcional de enfermeiros responderam eo questionário. Na análise das respostas três dos itens (questões 1, 16 e 17) obtiveram índice de concordância inferior a 80% o que gerou alterações no instrumento, totalizando 29 itens. Sugestões forma feitas pelos participantes e, após nova avaliação do grupo de trabalho, foram realizadas modificações pertinente, não alterando o número de variáveis.
CONCLUSÃO: o instrumento elaborado conta com itens específicos de avaliação do quadro clínico do paciente na chegada e ao final do período de estabilização do paciente na emergência, bem como com indicadores de tempo resposta nos procedimentos realizados pelos profissionais envolvidos no atendimento, sendo validado para uso no serviço.

INTRODUÇÃO

O trauma por causas externas é um dos principais geradores de danos, sendo a sexta principal motivo de morte¹, no mundo, principalmente entre a população mais jovem. Somente em 2022, o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) registrou 152.945 óbitos por causas externas².

Os acidentes de trânsito são os maiores responsáveis por estes números, gerando cera de 3% do DALYs (Dysability-Adjusted Life Years) global, sendo a quinta causa de incapacidade moderada e grave e morte prematura.³ Estima-se que em 2030 seja a terceira causa principal de incapacidade.⁴ Conforme um estudo realizado pela Fundação Getúlio Vargas, no ano de 2015, 38.651 pessoas morreram em vias públicas. Este patamar coloca o Brasil na quinta posição entre os países com o maior número de vítimas de trânsito⁵.

Apesar de ser um atendimento frequentemente realizado em nosso meio, observa-se que esta área conta com uma necessidade do aprimoramento constante, tanto dos profissionais que trabalham nas emergências, como dos serviços de atendimento ao trauma, em especial os processos que envolvem este atendimento. A escassez de estudos atualizados sobre instrumento que possa avaliar a qualidade deste atendimento no sentido de aperfeiçoá-lo, a respeito do atendimento primário ao paciente crítico vítima de trauma, suscita outras investigações. Para tanto, foram criados protocolos e escores que auxiliam no atendimento inicial, trazendo uma abordagem padronizada e adequada para o atendimento às vítimas⁶.

Além disso, precisa-se considerar que o tratamento de pacientes vítimas de trauma grave requer avaliação rápida e precisa, e a instituição de medidas terapêuticas que garantam sua sobrevivência. Portanto, tem-se o tempo como fator essencial no resultado final deste tratamento, fazendo-se necessária uma abordagem sistematizada, que inclua sequência hierarquizada de prioridades e seja facilmente revista e aplicada⁷.

Avaliar a qualidade do atendimento de vítimas de trauma grave exige que se considere uma série de fatores, dentre eles o tipo de trauma, a gravidade do quadro clínico e a rapidez com que se inicia o atendimento. Para tanto, existem algumas ferramentas que auxiliam na classificação de risco⁸ e nos escores de gravidade⁹ dos pacientes críticos vítimas de trauma.

O objetivo deste estudo foi elaborar um instrumento de avaliação do atendimento inicial ao paciente crítico, vítima de trauma grave na entrada da emergência, por meio de indicadores específicos relacionados ao trauma, quadro clínico do paciente, organização dos profissionais envolvidos e tempo resposta dos procedimentos realizados.

 

MATERIAL E MÉTODO

Pesquisa metodológica realizado em três etapas¹⁰ (procedimento teórico, procedimento experimental e procedimento analítico). Esta pesquisa foi desenvolvida na emergência de um hospital de referência em trauma na região sul do Brasil (Figura 1).

 

 

A construção do artigo seguiu o guia do Revised Standards for Quality Improvement Reporting Excellence (SQUIRE 2.0).

Na etapa do procedimento teórico foram formulados os itens do instrumento. Nesta fase foi realizada uma revisão da literatura, incluindo literatura técnica sobre o tema. A partir dessa base, foram formulados os itens do instrumento de avaliação inicial do atendimento do paciente crítico na entrada da emergência de trauma e que fornecerão indicadores específicos do atendimento ao paciente crítico vítima de trauma, levando em consideração aspectos relevantes para a melhoria da qualidade do atendimento.

No procedimento experimental foi realizada a elaboração do instrumento inicial (versão 1). Para esta etapa foi organizado um grupo de trabalho (GT) composto por enfermeiros da emergência do hospital em questão. O GT foi composto por cinco pessoas.¹¹ Os critérios de inclusão foram enfermeiros com um ano de experiência em emergência de trauma e assistência direta ao paciente. Foram excluídos os participantes que estavam em licença de qualquer natureza de suas atividades laborais durante esta etapa. As reuniões ocorreram em três momentos, de no máximo 60 minutos, em um local reservado, dentro da instituição. Na primeira reunião foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Após este momento foram agendadas as próximas reuniões de trabalho. Durante as reuniões, os profissionais foram liberados de suas atividades, sem prejuízo de suas funções e carga horária. Para a construção do instrumento (versão 2) foram analisados os itens formulados na primeira etapa (procedimento teórico).

O instrumento foi avaliado como um todo, determinando se foi adequadamente coberto e incluído as variáveis necessárias.¹² Também foi avaliado a clareza, pertinência e relevância de todos os itens. Nesta fase foram incluídos ou excluídos itens, conforme avaliação do GT.

Ao todo, forma elaboradas três versões do instrumento, uma em cada etapa dos procedimentos (teórico, experimental e analítico). Todos os instrumentos elaborados em cada fase passaram por análise, em períodos diferentes, sendo: procedimento teórico foi realizado de 13 a 31 de janeiro e o procedimento experimental foi realizado de 03 a 14 de fevereiro de 2020, em três momentos. No procedimento analítico, após sua revisão final pelo GT, os itens do instrumento foram enviados aos enfermeiros da emergência para serem apreciados e validados para a versão final, no período de março a agosto de 2020.

Para facilitar a avaliação de cada item do instrumento de avaliação inicial do trauma, foi elaborado outro instrumento online no Google Forms. Na primeira parte consta o TCLE e o aceite a participação da pesquisa. A segunda parte, informações sociodemográficas dos participantes foram coletadas. Na terceira parte foi apresentado cada item do instrumento elaborado pelo GT (versão 2), com uma escala de Likert de cinco itens (discordo totalmente, discordo parcialmente, neutro, concordo parcialmente e concordo totalmente). Para cada item havia um espaço para observações, caso os participantes discordassem.

O instrumento (versão 2) foi avaliado por duas semanas e após reavaliado pelo GT, verificando se as variáveis sugeridas captam os dados necessários para avaliar a qualidade do atendimento ao paciente na entrada da emergência e fornecer indicadores específicos relacionados ao trauma.

Para a validação do instrumento foi quantificado o grau de concordância dos enfermeiros durante o processo de avaliação inicial (duas semanas), utilizando a fórmula porcentagem de concordância¹²:

% concordância = Número de participantes que concordam (totalmente + parcialmente)

Número total de participantes

Foi considerado uma taxa de concordância de 80% entre os avaliadores. Apesar de apresentar algumas limitações, a melhor vantagem deste procedimento é a facilidade de seu cálculo.¹³

A versão final do instrumento foi apresentada para o GT o qual verificou e analisou todos os itens a serem excluídos ou incluindo.

O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa das respectivas instituições (CAAE 17619019.1.0000.5345 e 17619019.1.3001.5530), aprovados em 24/10/2019 e 16/12/2019, respectivamente.

 

RESULTADOS

Os itens do instrumento (versão 1) foram elaborados a partir de uma análise de revisão da literatura sobre o tema. A partir da análise dos resultados foram formulados os itens da primeira versão do instrumento de avaliação inicial do atendimento do paciente crítico na entrada da emergência de trauma: imobilização, sinais vitais iniciais, Escala de Coma e Glasgow (ECG), mecanismo do trauma, tipo de lesão, via aérea/ventilação, circulação, equipes especializadas, sinais vitais após 1 hora, ECG após 1 horas, estrutura adequada, número de profissionais, desfecho em 1 hora e desfecho final.

A versão inicial foi apresentada para o GT, o qual sugeriu alterações destacadas na Figura 2.

 

 

Após aprovação pelo GT da primeira versão (Figura 1), o instrumento foi submetido para apreciação e avaliação dos enfermeiros que trabalham no serviço.

Um total de 15 enfermeiros, o que corresponde a aproximadamente 75% do quadro funcional de enfermeiros da Emergência de trauma do referido hospital, responderam ao questionário no período de março a agosto 2020. A média de idade dos participantes é de 39,69+8,2 anos. Todos os turnos foram contemplados, sendo 66,6% das avaliações realizadas pelos enfermeiros do diurno e com tempo de atuação em emergência de 11,53 anos (média).

Em relação às concordâncias e discordâncias entre as respostas dos profissionais observamos que três dos itens (questões 1, 16 e 17) tiveram índice de concordância inferior a 80%, como mostra a Tabela 1.

 

 

Algumas observações e sugestões foram avaliadas, sendo que duas delas não foram alteradas no instrumento final após a avaliação final do GT, por considerarem indicadores importantes a serem avaliados (Quadro 1).

 

 

Após avaliação dos enfermeiros uma versão final (Figura 3) foi elaborada, sendo acrescentado outros itens pertinentes para a avaliação.

 

 

DISCUSSÃO

A validade de um instrumento se dá quando sua construção e aplicabilidade permitem a fiel mensuração do que se pretende mensurar, ou seja, se o conteúdo de um instrumento analisa de forma efetiva, os requisitos para mensurar os fenômenos a serem investigados.¹⁴

A elaboração do instrumento de avaliação inicial do trauma se deu pela necessidade de avaliar e orientar a qualidade do atendimento da vítima de trauma grave, otimizando processos e tempo.

O método de coleta de dados desta uma pesquisa foi planejado para que se testasse o instrumento elaborado em loco, com os profissionais envolvidos diretamente na assistência. O instrumento foi construído de maneira que os enfermeiros pudessem ponderar a necessidade, importância e relevância dos itens do instrumento um a um.

Foram elaboradas 29 questões referentes a cada item do instrumento, para que fosse mais objetivo e específico o resultado. Destas, três (1, 16 e 17) tiveram concordância inferior a 80% na soma das respostas. A questão 1 contempla o aviso antecipado da chegada da vítima e a presença de familiar. Por alguns profissionais foi considerada irrelevante, já que o hospital é um hospital de referência de atendimento a vítimas de trauma e, por isso, deve estar preparado para qualquer intervenção súbita de emergência, independente do aviso prévio de chegada. E, neste momento inicial, a presença do familiar também não foi considerada fundamental e não repercutiria negativa ou positivamente na qualidade do atendimento. Embora haja discordância nesta questão¹⁴, ela foi mantida, pois como os serviços de APH (Atendimento Pré-Hospitalar) são responsáveis por grande demanda de pacientes aos serviços de emergência, estes costumam avisar sobre o deslocamento e chegada de pacientes para o destino.

As questões 16 e 17 versam sobre o tipo de lesão e sua localização. Foi sugerido acrescentar o item “partes moles” para tornar mais abrangente a avaliação e mais específico o local da lesão. Também foi sugerido substituir o termo “fratura” por “deformidade”, pois fratura é um diagnóstico médico e só pode ser confirmado por meio de exame de imagem. As sugestões foram acatadas e o instrumento foi modificado nestes itens.

Outras duas questões (11 e 28) tiveram discordância total por um participante. A questão 11 se refere ao mecanismo do trauma por queda (altura, própria altura, moto, bicicleta, escada, skate). Como não foi justificada a discordância, tampouco feita sugestão de modificação, e também por ter sido apenas um dos quinze profissionais que discordou da questão, ela foi mantida. Além disso, a cinemática é sempre relevante e muitas vezes determinante na avaliação de uma vítima de trauma.¹⁵

A questão 28 se refere ao desfecho em uma hora após o início do atendimento (óbito, bloco cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva, sem definição até o momento). Foi sugerido acrescentar “permanece em observação na emergência”, sendo acatada.

A taxa de ocupação nos serviços de emergências é um problema em vários países do mundo, e podem estar relacionadas à ineficiência na gestão do serviço.¹⁶ Por outro lado, gerenciar fluxo de pacientes sempre será um desafio para os serviços.¹⁷ Entretanto, a implementação de ferramentas que auxiliem nessa organização sempre serão bem-vindas^21.18

As demais questões obtiveram concordância entre os enfermeiros, o que nos permite inferir que o instrumento contempla indicadores específicos e relevantes na avaliação do paciente crítico vítima de trauma grave durante o atendimento inicial. Ainda assim, outras sugestões foram realizadas pelos enfermeiros, as quais resultaram em cinco questões modificadas no instrumento e outras duas foram mantidas.

Na questão 12, além da modificação realizada, foi mantido o AVCH, pois, apesar de não se tratar de trauma, o hospital em questão é referência para atendimento desta patologia dentro da Rede de Atenção às Urgências e Emergências de Porto Alegre, o que torna relevante que haja um campo para este registro.

A questão 23 trata dos tempos de acionamento de equipes especializadas – um dos participantes refere que não acha relevante registrar o tempo para atendimento das equipes especializadas, porém, como consideramos tempo um fator determinante no prognóstico do paciente¹⁹, optou-se por manter este registro.

Para a construção de um instrumento competente e qualificado para registrar informações pertinentes na avaliação da qualidade do atendimento é preciso que se utilizem dados mensuráveis, muitas vezes empíricos. Além disso, a extração de indicadores de um instrumento a fim de resolver falhas, qualificar e aprimorar as técnicas e prioridades auxiliam na medição direta de indicadores de qualidade de cuidados²⁰.

O modelo de medição de qualidade utilizado neste estudo permite identificar e monitorar variações em seus serviços, identificando áreas para melhoria e controle da gestão de processos da emergência. Desta maneira. quanto mais reduzida for essa variação, melhor a qualidade do serviço.

Os cuidados prestados em uma emergência resolvem grande parte da morbidade e mortalidade resultante de lesões graves. Entretanto, para alcançar este impacto, o serviço de emergência deve ser de alta qualidade e reconhecido com o desenvolvimento da saúde na chamada era dos objetivos de desenvolvimento sustentável, deixando de ser apenas a porta de acesso.

Uma limitação deste estudo foi a não aplicação do instrumento diretamente na avaliação do paciente, o que terá de ser imprescindível para verificar se ele consegue mensurar os indicadores necessários para a tomada de decisão no processo de gestão da unidade de emergência para o qual o mesmo foi criado.

Pacientes com lesões graves apresentam condições complexas e dinâmicas onde é preciso agir com eficiência, tendo noção de prioridades e tomada de decisão rápida para a estabilização precoce do quadro. Para tanto, a coleta de dados deve ser capaz de evidenciar a gravidade do quadro apresentado pelo paciente vítima de trauma, a fim de intervir diretamente nas causas de instabilidade e revertê-la. A elaboração do instrumento contribuirá para a construção de indicadores de gestão e assistenciais, qualificando o atendimento inicial ao paciente crítico de trauma na entrada da emergência.

 

CONCLUSÃO

O instrumento conta com 29 itens específicos de avaliação do quadro clínico do paciente crítico, na chegada e ao final do período de estabilização na emergência. A utilização dessas variáveis auxiliará nos indicadores de tempo resposta nos procedimentos realizados pelos profissionais envolvidos no atendimento. O instrumento foi devidamente validado para uso no serviço em questão. Entretanto, qualquer uso fora do contexto, ao qual foi criado este instrumento, o mesmo deverá ser reorganizado e validado para tal uso.

O uso efetivo das informações clínicas geradas auxiliará em um serviço de saúde qualificado, seguro e sustentável. Assim, é vital para a tomada de decisões dados consistentes dos registros assistenciais.

 

REFERÊNCIAS

1. Lucarelli-Antunes OS, Pivetta LGA, Parreira JG, Assef JC. Trauma quality indicators: a way to identify watchout points of elderly trauma patients treatment. Rev Col Bras Cir [Online]. 2020 [cited 2024 Mar 07];47:e20202533. Available from: http://old.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912020000100187&lng=p

2. DATASUS. Tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm. [cited 2024 Mar 07]. Available from: https://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/ext10uf.def

3. Santiago MLO, Nunes RAL, Oliveira FVA, Beserra MKM, Sena FTC, Gomes LES, et al. Mortality and disability-adjusted life years in motorcyclists in Latin America and the Caribbean during the first decade of action for road safety. Rev Panam Salud Publica. 2023 [cited 2024 Jun 13];47:e68. Portuguese. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10100995/

4. Oliveira LR de, Duarte FGD. Deficiências e incapacidades em vítimas de acidentes de trânsito em Mato Grosso, Brasil. Cad saúde colet [Internet]. 2021 [cited 2024 Jun 13];29(1):12–24. Available from: https://doi.org/10.1590/1414-462X202129010197

5. Azevedo AL, Contarato A, Sanches D. Maio amarelo: Contextualizando as estatísticas de acidentes de trânsito no Brasil. In: Fundação Getúlio Vargas. Rio de Janeiro, 2018 [cited 2024 Mar 07]. Available from: http://dapp.fgv.br/maio-amarelo-contextualizando-estatisticas-de-acidentes-de-transito-no-brasil/

6. American College of Surgeons. Committee on Trauma Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. 10th ed., American College of Surgeons, Chicago, p. 1-474.

7. Kostiuk M, Burns B. Trauma Assessment. [Updated 2023 May 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan [cited 2024 Mar 08]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK55591

8. Domingues CA, Coimbra R, Poggetti RS, Nogueira LS, de Sousa RMC. New Trauma and Injury Severity Score (TRISS) adjustments for survival prediction. World J Emerg Surg. 2018 Mar 6 [cited 2024 Mar 08];13:12. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29541155/

9. No authors listed. Rating the severity of tissue damage. I. The abbreviated scale. JAMA 1971 [Online];215 [cited 2024 Mar 08]:277–80. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5107365/

10. Pasquali L. Análise fatorial para pesquisadores. Extração dos fatores. Laboratório de Pesquisa em Avaliação e Medida (LabPAM). Instituto de Psicologia. Brasília: Universidade de Brasília, 2005.

11. Trad LA. Grupos focais: conceitos, procedimentos e reflexões baseadas em experiências com o uso da técnica em pesquisas de saúde. Physis. [Online] 2009 [cited 2024 Mar 08]:19(3):777-96. Available from: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=400838224013

12. Tilden VP, Nelson CA, May BA. Use of qualitative methods to enhance content validity. Nurs Res. [Online]1990 May-Jun [cited 2024 Mar 08];39(3):172-5. Available from: https://journals.lww.com/nursingresearchonline/Abstract/1990/05000/Use_of_Qualitative_Me thods_to_Enhance_Content.15.aspx

13. Polit DF, Beck CT. Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem: Avaliação de Evidências para a Prática da Enfermagem. 9. ed. Porto Alegre: Artmed. 2019.

14. Sperling AG, Mugnbol T, Hammes TP, Zanella JFP, Coseer J. Validação de instrumento para avaliação do rastreamento do câncer do colo do útero em mulheres com deficiência física. Holos [Online] 2021 [cited 2024 Mar 08];37(1):e10733. Available from: https://www2.ifrn.edu.br/ojs/index.php/HOLOS/article/download/10733/pdf/30498

15. Costa MES, Queiroz RA, Silva ERF, Pinho JL, Aragão MO, Matos JHF, et al. Kinematics and evaluation of trauma victims in prehospital care: an experience report. BJHR [Online]. 2020 [cited 2024 Mar 08];3(4):11328-36. doi:10.34119/bjhrv3n4-378.

16. Grala APP, Araújo AC, Guerreiro PO. Occupancy rate and average stay in four hospitals in a southern Brazilian municipality. J. nurs. Health [Online] 2020 [cited 2024 Mar 08];10(3): e20103001. Disponível em: https://periodicos.ufpel.edu.br/ojs2/index.php/enfermagem/article/view/17685/11545

17. Branco ASCC. Utilização dos conceitos lean healthcare na otimização da gestão de leitos de internação hospitalar (mestrado), Belo Horizonte (MG): Universidade Federal de Minas Gerais; 2017.

18. Báo ACP, Amestoy SC, Moura GMSS, Trindade LL. Quality indicators: tools for the management of best practices in Health. Rev Bras Enferm. [Online] 2019 [cited 2024 Mar 08];72(2):377-84. doi: 10.1590/0034-7167-2018-0479

19. Abhilash KPP, Sivanandan A. Early management of trauma: the golden hour. Curr Med Issues. [Onlinew] 2020 [cited 2024 Mar 08];18(1):36-9. Available from: https://journals.lww.com/cmii/fulltext/2020/18010/early_management_of_traumathe_golden_hour.7.aspx#:~:text=The%20first%2060%20minutes% 20after,worldwide%20for%20more%20than%20four

20. Kjær J, Milling L, Wittrock D, Nielsen LB, Mikkelsen S. The data quality and applicability of a Danish prehospital electronic health record: A mixed-methods study. PLoS One. [Online] 2023 [cited 2024 Mar 08];18(10):e0293577. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37883522/