A importância do POCUS na detecção rápida de dispneias causadas por IC na urgência e emergência em contraste ao uso do raio x

Resumo

A insuficiência cardíaca (IC) é um problema de saúde pública de grande relevância mundial e, dentre as doenças cardiovasculares, é a principal causa de internação hospitalar no Brasil. Contudo, seu diagnóstico é complexo, visto que a dispneia aguda está associada a diversas patologias, entre elas a IC, e seu reconhecimento tardio interfere negativamente no prognóstico do paciente. Nesse sentido, o presente estudo tem como objetivo a análise da acurácia diagnóstica da ultrassonografia à beira leito (POCUS), comparada ao raio x, um dos métodos de imagem mais utilizados, na detecção de dispneia aguda, sintoma comum nos setores de urgência e emergência. Por meio de uma revisão integrativa, com base na plataforma PUBMED e MEDLINE, foram explorados estudos que abordaram os benefícios da utilização do POCUS, evidenciando sua eficiência e precisão, além da crescente aplicabilidade nas salas de urgência e emergência, que permite o acompanhamento e avaliação em tempo real para um diagnóstico rápido e manejo adequado do paciente.

OBJETIVO

Avaliar os benefícios e a precisão do teste diagnóstico da ultrassonografia (POCUS) no local de atendimento intra hospitalar em pacientes com dispneia aguda devido a IC, em comparação ao uso do raio X.

 

1. INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) está relacionada com a incapacidade do coração de bombear o sangue em quantidade e pressão necessárias para a perfusão dos órgãos. (Rohde, 2018) Dependendo da forma, tempo e local afetado, a IC pode se dividir em aguda ou crônica, sistólica ou diastólica, direita, esquerda ou global. (Rohde, 2018)

O trabalho necessário do coração para que ele mantenha o sangue em circulação da forma que ele precisa é determinado pela pré-carga e pela pós-carga. A pré-carga está relacionada com a carga de enchimento (quantidade de volume sanguíneo) ventricular na diástole (relaxamento do ventrículo). Enquanto que a pós-carga equivale ao esvaziamento ventricular na sístole (contração do ventrículo), onde, para isso, ele deve vencer a resistência vascular pulmonar e sistêmica para abrir as valvas ventriculoarteriais, distender as artérias e ejetar o sangue. (Schwinger, 2021)

Quando a necessidade de aporte sanguíneo para os tecidos aumenta, o corpo, em resposta, recorre a reserva cardíaca, onde a pré-carga e a pós-carga aumentam simultaneamente para manter o débito cardíaco adequado de acordo com a necessidade do corpo no momento. (Schwinger, 2021)

Essa adaptação feita para manter o fluxo sanguíneo necessário, é uma resposta de mecanismos neuro-humorais, que controlam a alteração do débito cardíaco, estimulando por exemplo, o aumento dos batimentos e do volume sistólico, como resposta a essa maior demanda. No entanto, na IC, em momentos de sobrecarga do coração, tais mecanismos não conseguem manter essa resposta durante muito tempo, pois o trabalho exigido está acima da reserva cardíaca, levando a sintomas como dispneia aos grandes esforços. (Schwinger, 2021)

As formas que o corpo tenta fazer essa compensação na IC são através do aumento de enchimento ventricular, o qual é compensado com maior volume ejetado (princípio de Frank-Starling), aumento da frequência e da contratilidade cardíacas (inotropismo positivo), retenção de sódio e água pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona para aumentar a volemia e a pressão arterial (responsável por induzir a hipertrofia do miocárdio) e, por fim, estimulação da ação antagonista simpática e diurética do peptídeo natriurético atrial e sua atividade moduladora sobre a hipertrofia miocárdica, juntamente com a endotelina 1. (Kemp, 2012; Bogliolo, 2021)

Entretanto, à medida que a insuficiência cardíaca evolui, o corpo começa a apresentar dificuldades em sustentar esses mecanismos adaptativos, levando ao acúmulo de sangue nas veias e/ou pulmões, conhecido como congestão sistêmica e/ou pulmonar respectivamente, característica da insuficiência cardíaca congestiva (ICC). (Bogliolo, 2021)

Quando há disfunção no ciclo cardíaco, a IC pode ser sistólica ou diastólica. Na IC sistólica, o ventrículo apresenta uma capacidade inadequada de contração, reduzindo a fração de ejeção sanguínea durante a sístole, levando ao acúmulo progressivo de sangue e dilatação ventricular, gerando repercussões hemodinâmicas. (Schwinger, 2021; Kemp, 2012) Na IC diastólica, o defeito está no enchimento ventricular retardado por um relaxamento inadequado do ventrículo ou por diminuição da complacência; a fração de ejeção pode estar normal. (Schwinger, 2021; Kemp, 2012)

Quando o ventrículo é afetado, a IC pode ser direita, onde a repercussão inicial é congestão sistêmica, esquerda, onde há congestão pulmonar, ou global (ICC). No entanto, tanto a direita quanto a esquerda, podem não se manter isoladas por muito tempo, uma vez que os efeitos começam a afetar ambos os lados, convergindo para insuficiência cardíaca global. (Schwinger, 2021; Kemp, 2012)

A insuficiência cardíaca é um problema de saúde pública em rápido crescimento, com uma prevalência estimada de mais de 37,7 milhões de indivíduos no mundo. (Ziaeian, B., 2016) Ademais, compreende aproximadamente 1-2% da população adulta em países desenvolvidos, com a prevalência se intensificando entre aqueles com 70 anos de idade ou mais. (Marques, Irene, 2017) No Brasil, a IC é a principal causa de internação hospitalar dentre as doenças cardiovasculares e a causa de 108.798 óbitos, representando uma taxa de mortalidade de 11,34% entre o período de 2017 a 2020, com destaque para a região sudeste como a mais prevalente. (Faistauer, Ângela, 2010; Brasil, Ministério da Saúde, 2022) Além disso, essa patologia gera bastante impacto social já que são 1.088.741 internações, entre Jan/2017 a Set/2022, custando aos cofres públicos 2.002.892.628,65 reais. (Brasil, Ministério da Saúde, 2022) Nessa perspectiva, estudos a respeito do tempo gasto para o início do tratamento da IC mostram que o diagnóstico tardio está associado a um pior prognóstico da doença.(Amr Abdin, 2021) Portanto, de acordo com Maisel et al, o diagnóstico imediato e preciso da IC na emergência é um primeiro passo necessário para garantir que a terapia precoce e adequada seja realizada.(Maisel A, 2008) Visto que o tempo é um fator de risco modificável, novas tecnologias tornaram possível a utilização de ferramentas no pronto atendimento que otimizem o diagnóstico tornando-o mais rápido e exato, como o exame de ultrassom Point of Care (POCUS - em inglês), podendo interferir no desfecho dos 77.571 óbitos, no brasil, em ambiente hospitalar. (Brasil, Ministério da Saúde, 2022)

O ultrassom à beira leito (POCUS), realizado com auxílio de um aparelho portátil, não invasivo, é considerado um exame de baixo custo e que leva praticidade à prática médica (DelaiaI. N., 2022), especialmente em áreas que demandam rapidez e agilidade no atendimento, como nos setores de urgência, emergência e terapia intensiva.

O POCUS é uma avaliação pontual, limitada que fornece imagens rápidas e em tempo real, feita à beira do leito por um profissional habilitado e treinado para tal (Rice, J. A., 2021). Ele permite a análise de órgãos vitais, possibilitando identificar rapidamente alterações (DelaiaI. N., 2022), sem que seja necessário aguardar por resultados e laudos de exames de imagem mais específicos. Isto permite que a equipe médica realize uma investigação clínica ágil e um manejo eficaz e específico nas salas de emergência.

Em um cenário de atendimento ao trauma e ao paciente com demanda grave, ameaçadora à vida, o tempo para que os protocolos sejam feitos é extremamente importante. O POCUS, por sua vez, permite a avaliação rápida de múltiplos órgãos a um baixo custo operacional, uma vez que depende apenas do especialista e do aparelho para realização do exame (DelaiaI. N., 2022).

 

2. METODOLOGIA

Para a confecção deste artigo, foram utilizadas bases de dados como PUBMED e MEDLINE, com o operador booleano “AND” e associando as palavras “Heart failure”, “Point of care”, “Emergency” e “Dyspnea”, descritas com base na plataforma “DeCS”. Na plataforma do PUBMED, foram encontrados 49 resultados e 39 no MEDLINE.

Os critérios de seleção utilizados foram artigos com limite de 10 anos, em inglês e português e principalmente estudos randomizados e observacionais que se adequassem à temática da revisão de forma a contribuir significativamente para o estudo (Figura 1). Foram selecionadas algumas revisões sistemáticas para complementação.

 

 

Dessa forma, dos 88 artigos encontrados foram selecionados 19.

Para a elaboração da epidemiologia do presente artigo, foram utilizadas a base de dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) e o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do DATASUS, tendo como ano de referência o período de Jan/2017 a Set/2022 (internações; valor total do custo por ano), e entre 2017 a 2020 (óbitos; taxa de mortalidade). Adotaram-se o filtro de insuficiência cardíaca na lista de morbidades pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10).

Os artigos (total de 6) de revisão sistemática encontrados não foram incluídos na tabela 1 por não terem número de participantes presente.

 

 

4. DISCUSSÃO

A dispnéia aguda é um sintoma comum nos setores de urgência e emergência e o diagnóstico diferencial entre suas causas cardíacas e não-cardíacas é muito difícil devido à quantidade de patologias e síndromes associadas. (Long, 2019; Piccioni, 2022) O diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC) inclui achados ao exame físico, como dispneia em repouso, dispnéia paroxística noturna (DPN), ortopneia e edema, sintomas clássicos do quadro, mas que não são suficientes, somente, para a confirmação do diagnóstico devido sua baixa sensibilidade e especificidade. No gráfico 1 é possível observar a relação entre os principais achados do exame físico e sua acurácia para o diagnóstico de IC. (Feitoza, 2006; Botker, 2018; Muniz, 2018)

 

 

Em um artigo que compara o uso do estetoscópio e da ultrassonografia no diagnóstico da insuficiência cardíaca, mostra que o primeiro método, apesar de utilizado por médicos experientes e treinados, apresentou um desempenho menor em contraste ao uso do POCUS (86% vs. 90% de acurácia, 0,89 vs 1,00 de sensibilidade e especificidade de 0.82 e 0.80, respectivamente). (Özkan, 2015)

Portanto, além de se realizar uma anamnese e um exame físico bem feitos, é crucial o exame de imagem para auxílio na investigação e no prognóstico da doença.

Um dos exames mais comuns utilizados no auxílio do diagnóstico de IC é a radiografia de tórax. Justificado através dos vários achados sugestivos da patologia que incluem: cardiomegalia, cefalização, derrame pleural e avaliação das Linhas B de Kerley. (gráfico 2.1). No entanto, muitos dos achados clínicos apesar de oferecerem uma alta especificidade, apresentam uma baixa sensibilidade, o que dificulta a certeza do diagnóstico pela radiografia, onde até 20% destas podem se apresentar normais em pacientes com ICA, o que não exclui seu diagnóstico. (Feitoza, 2006; Botker, 2018; Muniz, 2018)

 

 

Visto isso, muitos estudos têm procurado avaliar melhor a eficácia do uso do POCUS, como parte da avaliação diagnóstica em quadros de dispnéia por ICA, em contraste com a radiografia, devido seu ganho de espaço na prática clínica por ser mais barato, rápido, prático e apresentar sinais que são mais específicos e sensíveis do que o raio X. No gráfico 2.2, é possível ver essa comparação entre os achados principais em cada exame e seus respectivos resultados.

Em um estudo que analisa a acurácia de ambos no diagnóstico de ICA, foi constatado que o POCUS pulmonar apresentou uma sensibilidade de 92,5% e especificidade de 85,7% , enquanto que a radiografia de tórax teve sensibilidade de 63,6% e especificidade de 92,9% (Nakao, 2021), ou seja, maior que o método radiográfico; sendo também vista em uma revisão sistemática que analisa a precisão diagnóstica desses dois meios, em adultos com sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca descompensada aguda. (Maw, 2019)

Um estudo comparativo entre o uso da radiografia e o uso do Pocus para diagnóstico de edema pulmonar (um dos achados de IC), demonstra que o raio X de tórax apresentou uma sensibilidade significativamente menor (65% P < 0, 001), em comparação com a US beira leito (96%). Dos 18 pacientes com achados radiográficos negativos e diagnóstico de edema pulmonar na alta, 16 (89%) tiveram achados US positivos (P < 0,001), apresentando um potencial de identificar edema pulmonar com mais precisão do que a radiografia de tórax. (Wooten, 2019)

Um outro estudo, também, analisa que o uso da ultrassonografia precoce, em pacientes com dispneia aguda (DA) (outro sintoma de IC), pode aumentar a precisão diagnóstica e diminuir o tempo de rotatividade do paciente.(Zare, 2022) Cibinel et al também sugere que o uso do pocus precocemente, em pacientes que chegam ao pronto-socorro com dispneia, realizado com o objetivo de identificar a síndrome alvéolo-intersticial difusa, pode representar uma ferramenta precisa e reprodutível à beira do leito na discriminação entre dispneia cardiogênica e não cardiogênica. (Cibinel, 2012)

Carlino et al apresentou um estudo que também confirma o aumento da precisão diagnóstica, com o uso do USG beira leito, para IC em pacientes dispnéicos. De acordo com esse artigo, a combinação de um ultrassom pulmonar positivo com ultrassonografia cardíaca focalizada (FoCUS), incluindo também átrio esquerdo dilatado, amplia substancialmente o espectro de IC aguda reconhecível. (Carlino, 2018)

Além disso, de acordo Thibaut et al, a análise ultrassonográfica pulmonar precoce também pode predizer a necessidade de internação em UTI e/ou óbito em 48 horas em pacientes idosos dispneicos, a qual apresentou uma precisão diagnóstica de 97% (93-99) e um tempo de 24 minutos, podendo ajudar a estratificar mais rapidamente aqueles pacientes que necessitam de mais avaliações e cuidados.(Markarian, 2019) Da mesma forma, Zanobetti et al constata que o tempo médio para formular o diagnóstico por meio do POCUS foi significativamente reduzido quando comparado ao não uso da ferramenta. Ademais, apresentou uma alta sensibilidade no reconhecimento de IC. (Zanobetti, 2017)

O POCUS, em quadros clínicos cardíacos, possui capacidade para avaliar linhas B, derrames pleurais, derrame pericárdico, hiperdistensão do ventrículo direito (VD), presença ou não de dissecção aórtica, analisar o grau de colapso, congestão e tamanho da veia cava inferior (VCI), variabilidade respirofásica, contratilidade cardíaca e fração de ejeção. (Piccioni, 2022; Long, 2019)

Segundo Jennifer et al, que apresentou uma revisão sistemática baseada no processo de diagnóstico de ICA no pronto atendimento, é visto que a USG pulmonar parece ter a melhor combinação de características de teste com a presença ou ausência de linhas B difusas, fornecendo informações confiáveis para confirmar ou excluir o diagnóstico de ICA.(Martindale, 2016) Já no ambiente pré-hospitalar, Jacob et al sugere que a ultrassonografia pulmonar para linhas B pode ajudar a identificar ou excluir a ICC como causa de dispneia. (Schoeneck, 2021)

Além disso, Tiziano et al demonstrou que na presença de “síndrome intersticial” generalizada, por exemplo, a distribuição das linhas B no ultrassom beira leito é um dos principais achados que permite discriminar dispneia cardíaca e pulmonar com alta sensibilidade e especificidade. (Perrone, 2017) Dessa forma, a incorporação da US à beira do leito realizada pelo clínico para pacientes com dispneia aguda, pode ajudar a estreitar os diagnósticos diferenciais do clínico e alterar o plano diagnóstico e/ou terapêutico em metade dos casos.

Em um estudo observacional prospectivo que tratou pacientes adultos com dispnéia indiferenciada, foi constatado que 50% dos médicos mudaram seu diagnóstico principal pós US. Isso devido ao aumento do reconhecimento da ICC, diagnóstico mais comum, e redução do diagnóstico de DPOC (de 41% para 46%, de 22% para 17% respectivamente), o que acarretou no aumento da confiança dos médicos no diagnóstico.(Papanagnou, 2017) Essa segurança estabelecida pelo US destacada na análise de Papanagnou et al, corrobora com o achado de Emmanuel et al que detectou que o aumento da frequência do uso do ultrassom pelos médicos diminuiu o número de diagnósticos incertos em casos clínicos difíceis. (Pontis, 2018)

 

4. CONCLUSÕES

A presente revisão, objetivou ressaltar a relevância do uso do POCUS na detecção rápida de dispnéias causadas por IC, avaliando a precisão do método em comparação à radiografia convencional. Portanto, quando se compara ambas as ferramentas de diagnóstico, a ultrassonografia à beira do leito demonstrou sua importância, devido a sua alta acurácia, se tornando uma via rápida e eficaz em ambientes de urgência e emergência, permitindo uma varredura em tempo real para orientação e intervenção imediata. Dessa forma, quando usado corretamente por profissionais capacitados, a US à beira do leito pode permitir que o profissional chegue ao diagnóstico correto mais rapidamente, acelerando assim a tomada de decisão terapêutica eficaz e, talvez, diminuindo o tempo de internação dos pacientes e o desfecho dos óbitos, já que o atraso no reconhecimento da patologia resulta em um pior prognóstico e custos elevados ao sistema de saúde.

 

5. REFERÊNCIAS

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